Приложение
к Правилам аккредитации медицинских
организаций на право проведения
клинических исследований лекарственных
препаратов для медицинского применения
(форма)

СВИДЕТЕЛЬСТВО
об аккредитации на право проведения клинических исследований
лекарственных препаратов для медицинского применения

"__" __________ 20__ г.                                          N ________

(дата)

1. Настоящее свидетельство предоставлено

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

медицинской организации)

2.  Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации медицинской организации

___________________________________________________________________________

(ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений

о медицинской организации в Единый государственный реестр

юридических лиц)

3. Место нахождения _______________________________________________________

и места осуществления деятельности

___________________________________________________________________________

(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,

телефоны, телефаксы, адреса электронной почты медицинской организации)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

(ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

5.  Клинические  исследования  лекарственных  препаратов  для  медицинского

применения,  в  том  числе  международные  многоцентровые,  многоцентровые,

пострегистрационные,  проводимые  для  государственной  регистрации и иного

предназначения в соответствии с правилами клинической практики в целях:

___________________________________________________________________________

(указываются цели проведения клинических исследований лекарственных

препаратов для медицинского применения, в отношении которых выдано

настоящее свидетельство)

6. Настоящее свидетельство предоставлено на срок до "__" __________ 20__ г.

на  основании  приказа  Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от "__" __________ 20__ г. N _______

_____________________   ___________________________    ____________________

(должность         (подпись уполномоченного            (ф.и.о.

уполномоченного                лица)                  уполномоченного

лица)                                                 лица)



М.П.

Действие настоящего свидетельства продлено на срок до "__" ________ 20__ г.

на  основании  приказа  Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от "__" __________ 20__ г. N _______



_____________________   ___________________________    ____________________

(должность         (подпись уполномоченного            (ф.и.о.

уполномоченного                лица)                  уполномоченного

лица)                                                 лица)

М.П.